一天傍晚，周某像往常一样骑自行车回家，当其行至一条胡同的时候，突然有一条大狗窜出，扑到了周某，并咬了周某的小腿。此事恰好被路过的吴某碰见，于是吴某赶走大狗，将周某送往医院。周某为此花去医疗费1200元。事后，周某寻找到大狗的主人，索要医疗费，但大狗主人范某矢口否认，称不是他的狗咬了周某。周某元奈，诉至法院。但本案唯一的证人吴某却突发疾病：不得已，周某向法院申请了证据保全。

证据保全申请书范例

申清人：周某，男，48岁，汉族，某某厂工人，xx省xx市人，住xx市xx区xx路xx号；

案由：人身侵权

请求事项：

请求法院采取证据保个措施，向证人吴某进行调查取证。

事实与理由：

申请人诉范某人身侵权纠纷一案，现需要将与本案相关的证人证言予以固定和保全，但由于申请人无法取得        上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。

范某饲养的狗在2004年6月7日咬了申请人，申请人为此花去医疗费1200元。证人吴某是周某当日被狗咬的见证人。但吴某近日突发疾病住院，现在已经基本控制住病情，但医生称吴某可能会因此次疾病导致脑瘫。如果以上情况发生，得不到吴某的印证，将使本案事实的认定出现困难。

根据以上事实及理由，请求人民法院采取证据保全措施，从速向证人吴某进行调查取证。

此致

xx人民法院

申请人：周某

年月日