程某与潘某系夫妻关系，潘某因丧失爱子而患上精神病，经多方求医，至今未治愈，现在其病情是每况愈下，甚至连家人都不认识。程某欲向法院提出申请，请求宣告潘某为无行为能力人。

宣告无行为能力人申请书

申请人：程某，男，X X X X年X月X日出生，汉族，住所地：X X市X X县X路X一号，电话：XXX XX

被申请人：潘某，女，X X X X年X月X日出生，汉族，住所地：X X市X X县X路X号，电一话：X X X X X X

申请事由

请求人民法院宣告潘某为无行为能力人。

事实和理由

申请人程某与被申请人潘某系夫妻关系，潘某在X X X X年X月X日因丧失爱子而患上精神病，经多方求医，至今未治愈，现在其病情是每况愈下，甚至连家人都不认识。

根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告藩某为无行为能力人。

此致

XXXX人民法院

  申请人：程某

XX年X月x日

附：医院开具的书面证明