[案 情]
原告：胡思宇
被告：铜山县棠张镇卫生院
2001年5月25日，原告因左上肢砸伤至被告处就诊，诊断为左肱骨折，行石膏固定术，数月后去石膏固定，发现肘外翻。2004年8月19日后到徐州市中心医院、铜山县棠张镇卫生院、铜山县第六人民医院治疗，但病情日趋加重，双方协商未果，原告遂诉至本院。在诉讼过程中，铜山县人民法院限被告提供2001年度X线摄片登记本，但被告所提供的登记本在年份上有明显改动，后被告又称所提供的登记本不是X线摄片登记本，且不愿提供2001年度摄片评片登记本。
2004年10月12日原告胡思宇向铜山县人民法院提起诉讼。原告诉称，2001年5月26日，原告骑自行车砸伤左上肢到被告处就诊，经拍片检查后，被告为原告行石膏外固定，数月后除石膏外固定，发现肘外翻畸形，被告让用手按摩，但随着时间的推移，畸形程度加重。原告多次向被告索要X光片，但被告称已销毁。综上，由于被告医疗措施失误，造成原告左上肢畸形、残疾，现诉至法院要求被告赔偿医疗费、营养费、交通费5000元，其余损失等原告病情稳定后再起诉。被告辩称，原告所诉无事实和法律依据，被告查看资料后未发现原告于2001年5月到本院治疗，原告应就此承担举证责任。既使原告到医院治疗，原告应能预见到并发症的可能，请法院驳回原告的诉讼请求。
诉讼过程中，原告向铜山县人民法院提供了原告的父母与被告工作人员交涉的录音资料，拟证明原告于2001年5月曾在被告处就诊，法院要求被告的相关人员出庭质证，被告的相关人员未出庭。
[审判]
铜山县人民法院经审理认为，公民的合法权益受法律保护，原告为证明与被告存在医患关系提供了原告父母和被告铜山县棠张镇卫生院孙副院长、邵医生、曹医生进行交涉的录音资料，上述院长、医生均陈述原告曾在被告处就医。被告对该录音资料不予质证，视为其对质证权利的放弃。依常理被告应保留X线摄片评片登记本和X线摄片，但被告无正当理由拒不提供，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条的规定，应承担举证不能的法律责任。因此，应认定原、被告双方存在医患关系，被告在限期内未能提供证据证明其对原告的诊疗、护理符合医疗原则，不存在过错。根据民事诉讼证据规则，应推定被告在对原告的治疗、护理中存在过错，被告应赔偿原告的相关损失，原告主张被告赔偿因其治疗行为对原告造成的人身损害而进行治疗所发生的医疗费和交通费，符合法律规定，本院予以支持。原告主张赔偿其营养费，证据不足，本院不予支持。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，于2004年12月11日判决如下：
被告铜山县棠张镇卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告胡思宇医疗费7.5元，交通费111.5元，驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费50元，其他诉讼费450元，原告负担400元，被告负担100元。
一审宣判后，被告铜山县棠张镇卫生院不服，提出上诉称：一、一审法院认定事实错误，被上诉人所提供的录音资料，声音不清，无法辨认真伪，该证据存在疑点，不能单独作为认定事实的依据；二、一审法院适用法律错误，举证责任分配不当，本案系医疗损害赔偿纠纷，证明医疗关系存在这一事实，应由被上诉人负举证责任，在此基础上才能由上诉人证明被上诉人的损害后果与上诉人的医疗行为之间不存在因果关系，而不应要求上诉人提供2001年度X线摄片登记本来帮助被上诉人完成举证责任。请求二审法院依法查明事实，予以改判或发回重审。
徐州市中级人民法院经审理认为，被上诉人为证明2001年5月曾因左臂骨折，在上诉人处就诊，经上诉人治疗后出现左臂外翻，左臂无力的病症，在与院方进行交涉时，对当时的谈话内容进行了录音。对该录音内容的真实性，一审法院要求院方人员出庭质证，而院方放弃了对该项权利的行使，应视为对录音内容真实性的认可，根据录音治疗记载，可以确认上诉人与被上诉人之间医患关系的事实。上诉人对被上诉人的病症既不申请医疗事故鉴定，又不能举证证明其医疗行为与被上诉人的损害后果之间不存在因果关系，故对被上诉人的损害后果承担赔偿责任。据此，徐州市中级人民法院认为一审法院对案件事实的认定及适用法律上并无不当，所作的判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于2005年3月24日，判决驳回上诉，维持原判。
[评析]
本案是一起典型的医疗损害赔偿案件，双方当事人在诉辩过程中的事实争点在于：一是双方之间是否存在医患关系；二是铜山县棠张镇卫生院在对胡思宇的诊疗、护理过程中是否存有过错。这两个焦点都指向了审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键问题——举证责任的分配问题。
在医疗损害赔偿纠纷案件中，根据“谁主张，谁举证”和相关司法解释规定，患者和医疗机构双方都负有举证责任。患者主要就自己受到损害的事实和接受医疗的事实承担举证责任，患者的损害主要有患者生命和健康的损害、患者及其亲属财产的损害和精神损害，接受医疗的事实主要由挂号、交费、病历等相关治疗手续来证明。关于医疗机构的举证责任，实行的是举证责任倒置原则。“举证责任倒置”是相对于举证责任“正置”提出的，是对“谁主张，谁举证”的补充、变通和矫正。
“举证责任倒置”原则具有三个特点：（一）举证责任倒置是指提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）的存在不负担举证责任；（二）反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任；（三）反对的一方如果其无法加以证明，则可能承担败诉的法律后果。过去的医疗诉讼也适用“谁主张，谁举证”的原则，由患者承担对医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错的举证责任。但2002年4月1日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗诉讼采取“举证责任倒置”原则，将举证责任划分给了医方。该司法解释第四条第一款第八项规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这里对医疗机构应当承担举证责任的方式做了具体规定——举证责任倒置，即只要患者能够证明其在医疗过程中受到了损害和曾经接受过医疗机构治疗的事实，该医疗机构就要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者医疗机构不存在医疗过错承担举证责任，否则就要承担相应的赔偿责任。
如果医疗机构欲证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，就应当提供相关证据来证明或者通过申请医疗事故鉴定来确定。另外如果医疗机构不存在医疗过错，也不用承担赔偿责任，不存在医疗过错的情形主要有：（1）损害结果属于医疗意外，医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或者医疗机构确实无法避免的医疗损害后果；（2）出现了难以预料的并发症，这种并发症必须是难以预料和难以避免的，否则并不能成为医疗机构免责的条件；（3）患者及其家属的不配合治疗，这种不配合治疗应当和医疗机构的过失进行抵消，双方各自承担相应的责任。
具体到本案中的两个焦点，一、关于双方之间是否存在医患关系问题。胡思宇因骨折到铜山县棠张镇卫生院就诊，但该卫生院不予认可，根据上文分析，应当由胡思宇提供相关的挂号、交费、病历资料等相关手续来证明其主张，但其未能提供这些直接证据，这也是本案的一个特殊之处。在患者未能提供病历等直接证据的情况下，法院不应一概认定为举证不能，而要对其所能提供的间接证据进行综合分析认定。从胡思宇提供的录音材料中，卫生院的副院长、医生明确认可了其在该卫生院处看过病。胡思宇同时又提出了2001年在该卫生院治疗时曾拍过X光片，因胡思宇系因骨折而前来就诊的，根据常识，应当拍摄X光片进行检查，但卫生院却拒不提供在2001年度摄片评片登记本。对卫生院来说，2001年度X片摄片评片登记本是肯定存在的，提供该登记本也是很容易做到的。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”据此，在法院将“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供”的认定情况及后果告之该卫生院后，其仍然不提供该登记本又不提出合理理由的，则胡思宇对与该卫生院之间存在医患关系的主张可以被推定为成立。故综上分析，双方之间存有医患关系。
二、铜山县棠张镇卫生院对胡思宇的诊疗、护理过程中是否存在过错。上文已经分析了，该举证责任应当由铜山县棠张镇卫生院来承担。该卫生院如果认为自己的医疗行为没有过错，要提供证据，证明出自己的行为不是医疗事故。能够证明的，不构成侵权责任，不能举证证明的，应当过错推定成立，构成医疗损害赔偿责任。现该卫生院虽然主张其在治疗过程中不存在过错，但在法定限期内未能提供相关证据，经法官行使释明权进行解释，该卫生院也不申请进行医疗事故鉴定，故应推定铜山县棠张镇卫生院在对胡思宇的诊疗、护理过程中存在过错。
综上，铜山县棠张镇卫生院对胡思宇的病症既不申请医疗事故鉴定，又不能举证证明其医疗行为与损害后果之间无因果关系，也不能证明其在诊疗、护理过程中不存在过错，故应对胡思宇的损害后果承担赔偿责任。当然对胡思宇起诉的医疗费、交通费，法院仅能支持其能提供票据的部分，对其他诉讼请求，因证据不足，应当驳回诉讼请求。
（作者单位：江苏省徐州市铜山县人民法院）