返回 吐迪汗库尔班与保险公司意外伤害保险合同纠纷一审

【案例摘要】

新疆维吾尔自治区拜城县人民法院

民 事 判 决 书

(2013)拜民初字第1030号

原告吐迪汗库尔班,女,维吾尔族,1961年10月1日生,农民,住拜城县。

委托代理人玉苏甫亚生,男,维吾尔族,1983年5月1日生,农民,住拜城县,系原告的儿子(特别授权代理)。

委托代理人肉孜木合买提,男,维吾尔族,新疆力拉律师事务所律师(一般代理)。

被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司(以下简称保险公司)。

地址阿克苏。

法定代表人舒向东,该公司总经理。

委托代理人陆峻,新疆胜天律师事务所律师(特别授权代理)。

委托代理人康建新,该公司监察部经理(特别授权代理)。

原告吐迪汗库尔班诉被告保险公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2013年12月19日立案受理。依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告吐迪汗库尔班及其委托代理人玉苏甫亚生、肉孜木合买提,被告保险公司的委托代理人陆峻、康建新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告吐迪汗库尔班诉称:2011年11月24日,我在保险公司投保意外伤害险和意外医疗保险,保险费交了200元,其中意外伤害保险金额为120000元,意外医疗保险金额为30000元,保险期限为2011年11月24日至2012年11月23日。2012年5月17日,我因交通事故受伤,分别为8级、10级伤残。事故后,我多次向被告保险公司提出赔偿请求,被告均以各种理由拒赔。故诉至法院,请求判令被告方赔偿我150000元

被告保险公司辩称:原告在我公司投保国寿全家福意外伤害保险,该保险意外伤害最高限额120000元,意外医疗30000元,鉴于是全家福保险,该案被保险人是原告及其儿子玉苏甫亚生两人,依据保险条款,保险额应由两人均分。且保险条款规定受伤伤残等级为7级以下,给予相应的伤残赔偿金。而原告的伤残等级为8级,达不到保险条款意外伤害致残给付要求,故我公司拒不赔偿,对意外医疗部分15000元我公司将根据原告医疗支付情况,结合保险条款规定予以赔付。

经审理查明:2011年11月24日,原告及其儿子玉苏甫亚生两人在中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司投保了国寿全家福意外伤害保险,于当天签订合同,交纳200元保费。该保险合同期限为一年即2011年11月24日至2012年11月23日。该保险合同中对保险金额规定:意外伤害保险金额120000元,人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数;意外医疗保险金额30000元,人均意外医疗保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数。保险责任规定:被保险人遭受意外伤害,因该意外伤害导致身体残疾,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,即意外事故造成伤残等级一到七级的,按伤残程度给予相应的赔偿。并按该人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2012年5月17日,原告吐迪汗库尔班因交通事故受伤,经新疆金剑司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定意见分别构成8级、10级伤残。

另查明原告吐迪汗库尔班因交通事故受伤后,住院36天,花去医疗费56147.4元。原告经过诉讼得到理赔74850.58元。

上述事实,原告吐迪汗库尔班向本院提交了全家福保险合同、新和县交警队事故证明书、司法意见鉴定书、(2013)新民136号民事判决书、被告保险公司向本院提交了原告及其儿子玉苏甫亚生两人的保单信息、中国人寿保险股份有限公司国寿全家福意外伤害保险利益条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。本院对这些证据的真实性及对本案的证明力予以确认。

本案的争议焦点为:原告认为合同中的条款是霸王条款,被告并未给其讲清楚,其是在不完全理解的情况下签的,故部分条款不予认可。被告认为其公司的员工是将合同内容给原告讲解清的,并且原告自愿将其家庭成员信息填报,且交了保费。合同条款有效。

本院认为:原告吐迪汗库尔班与被告保险公司签定的国寿全家福意外伤害保险合同有效。合同条款规定原告的意外医疗保险金额等于意外伤害保险金额30000元除以本合同项下被保险人个数即原告及其儿子两人得15000元。意外伤害导致身体残疾根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,即意外事故造成伤残等级一到七级的,按伤残程度给予相应的赔偿。并按该人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。而原告伤残等级为8级及10级,伤残等级不属于该险种赔偿范围。

综上,依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条第一款、第十三条、第十四条的规定,判决如下:

一、被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司于本判决发生法律效力后十日内一次性赔偿原告吐迪汗库尔班意外医疗保险金15000元

二、驳回原告吐迪汗库尔班意外伤害保险金的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定,当事人申请执行的期间为二年,从履行期间的最后一日起计算。

案件受理费1650元,由原告吐迪汗库尔班负担1485元,由被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司负担165元。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于阿克苏地区中级人民法院。

                                                                                                               代理审判员  谷红云

                                                                                                                二〇一四年一月十三日

                                                                                                               书 记 员  何 洁

                                                                                                               翻      译  吾斯曼买买提