返回 原告某某与被告xx财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案

【案例摘要】

原告某某,男,1987年9月16日生,汉族,住上海市xx室。

委托代理人xx,上海市xx律师事务所律师。

被告xx财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市xx室。

负责人xx,总经理。

委托代理人xx,男,xx财产保险股份有限公司上海分公司工作。

委托代理人xx,女,xx财产保险股份有限公司上海分公司工作。

原告某某与被告xx财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案,本院于2012年7月2日立案受理后,依法适用简易程序,由代理审判员张文忠独任审判,于2012年7月11日公开开庭进行了审理。原告某某委托代理人xx、被告xx财产保险股份有限公司上海分公司委托代理人xx和xx到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告某某诉称:2009年6月24日,原、被告签订机动车辆保险单,被保险人为原告;保险车辆为沪xx客车;承保险种为车辆损失险(保险金额人民币64,800元)、第三者责任险(保险金额500,000元)、不计免赔率特约条款等;保险期间自2009年6月25日零时起至2010年6月24日二十四时止。2010年3月18日15时35分许,原告驾驶投保车辆沿上海市xx路由北向南行驶至xx路口时,违反交通信号灯指示,与由东向西行驶至此的xx所骑的电动自行车发生相撞,致xx受伤、xx车辆损坏的交通事故。经交警部门认定,原告负事故的全部责任,xx无责任。2010年11月10日,经xx司法鉴定中心鉴定,结论为被鉴定人xx于2010年3月18日因交通事故受伤,使其患有脑外伤所致精神障碍,构成九级伤残;给予其休息期6个月,护理期3个月,营养期3个月。因涉案车辆发生事故时在xx财产保险股份有限公司上海分公司处投保了机动车交通事故责任强制保险,保险期间自2009年10月15日零时起至2010年10月14日二十四时止。故xx向上海市浦东新区人民法院提起诉讼,要求本案原告及xx财产保险股份有限公司上海分公司赔偿。2011年2月18日,上海市浦东新区人民法院以(2010)浦民一(民)初字第38260号民事判决书,确认对xx的合理经济损失,应先由xx财产保险股份有限公司上海分公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;损失超出责任限额的部分,由本案原告承担全部份额的赔偿责任。认定xx合理损失为住院伙食补助费350元、残疾赔偿金115,352元、交通费200元、衣物损失费300元、车辆修理费250元、精神损害抚慰金10,000元(xx主张精神损害抚慰金在交强险责任限额内优先赔偿)、鉴定费2,500元、医疗费25,048.98元、误工费10,800元、护理费3,600元、营养费3,600元,据此判决xx财产保险股份有限公司上海分公司赔付xx120,550元(包括精神损害抚慰金10,000元);本案原告赔偿xx51,450.98元。另原告的车损为2,000元。后原告向被告索赔,被告未足额赔付保险金13,000元。据此,原告请求判令被告赔付保险金13,000元并承担诉讼费。

被告xx财产保险股份有限公司上海分公司辩称,保险关系、保险事故属实。对保险金额有异议。就(2010)浦民一(民)初字第38260号民事判决书确定的损害项目和金额,被告表示,住院伙食补助费350元没有异议;残疾赔偿金115,352元没有异议;交通费200元要求原告提供交通费票据后核定;衣物损失费300元要求原告提供相关证据后核定;鉴定费2,500元,被告认为不属于被告保险责任范围,不予赔付;医疗费25,048.98元的发票金额没有异议,被告扣除了自费和分类自负金额4,397.74元 (经核对医药费单据,对医药费发票总金额25,048.98元予以确认。其中编号为xx的发票载明的自费金额为1,230.95元、分类自负金额1,711.37元。 另,门急诊医药费中,被告扣除了自费及分类自负金额计1,455.42元。上述费用合计4,397.74元) 后,核定金额20,651.24元;误工费10,800元,被告认可6,720元(标准为1,120元×6个月);护理费3,600元,被告以900元每月的标准计算3个月即2,700元;营养费3,600元,被告以900元每月的标准计算3个月即2,700元。对原告的车损2,000元没有异议,且已经实际赔付。

经审理查明,本院确认原告诉称事实属实。

针对被告的辩称,原告表示对医疗费仅同意扣除自费部分金额,分类自负部分金额属于医保范围,不同意扣除,具体金额由法院酌定。关于鉴定费,因为条款中并没有明确约定被告可以不予赔付,所以原告坚持要求被告赔付鉴定费。关于其他项目,原告予以坚持。

另查明,受害人编号为xx的住院发票上载明的自费金额为1,230.95元、分类自负金额1,711.37元;另,门急诊医药费中载明的自费用药金额为1,301.42元。

审理中,原、被告明确被告已赔付保险金40,473.24元。

以上事实,有原告提供的道路交通事故认定书、原告某某的机动车驾驶证、行驶证、机动车辆保险单(正本)及条款、(2010)浦民一(民)初字第38260号民事判决书,被告提供的医疗费发票,及当事人陈述在案佐证。

本院认为,原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故,被告应当根据法律规定和保险合同约定予以理赔。就被告对原告主张的损害项目金额的争议,本院认为,因已经生效的人身损害民事判决对相关损害项目及金额一一进行了查明、认定,故本院对被告关于损害金额的抗辩,不予采信,被告应按生效判决认定的损害项目及金额进行核定赔付。生效判决并对本次事故造成第三者的损害,判决原告投保的交强险保险公司在交强险限额内赔偿了120,550元,故本院仅对超过交强险部分,由原告承担的赔偿金额在原告向被告投保的商业险限额内进行审核。超过交强险部分,原告承担的赔偿金额为51,450.98元,而依据保险合同规定,结合生效判决确定的损害项目,被告仅对医疗费及鉴定费可以进行抗辩。(一)关于医疗费争议,保险合同明确约定,非医保用药被告可以不予赔付。原告亦同意被告可以不赔付自费用药金额。经本院审核相关医疗费发票,受害人住院医疗费中自费的金额为1,230.95元,门急诊医疗费中自费的金额为1,301.42元,该项金额被告可以不予赔付。至于被告主张分类自负金额也不予赔付,因分类自负用药亦属医保范围,故本院对被告该主张,亦不予采信。据此,本院认定医疗费被告可以扣除2,532.37元。(二)关于鉴定费2,500元争议,被告主张不予赔付。本院认为,该项目已由原告依法承担赔偿责任,而原、被告之间的保险合同并未约定被告可以不赔付该项目,故本院认定被告应予赔付。综上,被告在商业第三者责任限额内应赔付原告保险金48,918.61元,扣除被告已赔付的第三者责任险保险金40,473.24元,被告尚应赔付原告第三者责任险保险金8,445.37元。另本次事故造成原告车损2,000元,被告对此予以确认,故被告尚应赔付原告车损险保险金2,000元。据此,就本次事故被告尚应合计赔付原告保险金10,445.37元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决如下:

一、被告xx财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告某某保险金人民币10,445.37元;

二、驳回原告某某的其余诉讼请求。

负有金钱给付义务的当事人,如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币125元、减半收取计人民币62.50元,由原告某某负担人民币12.50元,被告xx财产保险股份有限公司上海分公司负担人民币50元。被告xx财产保险股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院交纳。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第一中级人民法院。


代理审判员: 张文忠
二〇一二年 九月二十九日
书记员: 徐洁