海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议
调查取证请求书
（××××）法助请台（调）字第××号
×××检察官（法官）惠鉴：
××省（自治区、直辖市）××××人民法院所受理之（××××）××字第××号[案号]×××诉×××[当事人]××[案由]案，有请贵方协助调查取证之必要。
根据《海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议》第八条之规定，惠请就本请求书附录所述之（下列）调查取证事项协助调查取证。随附……（原件）、……（复印件）等相关材料×份供参。
在完成调查取证后，请将取得的证据材料或者在未能成功调查取证时附具理由说明连同前已寄送贵方之相关材料寄回我处。
寄送名址：邮政编码：××××××；地址：××省（自治区、直辖市）××市××区××路××号×××高级人民法院××庭（室）台湾司法事务办公室；收件人：×××法官［联络人或代理联络人姓名和职衔］。
如有任何问题，请即与本人联系。
专此布达，并颂时绥。
（此处加盖对台文书专用章）（此处加盖协议联络人名章）
××××年××月××日
海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议
调查取证请求书
（附录）
（案件审理法院院印）
审理法院 | xx省（自治区、直辖市）xxx人民法院 |
案号 | (xxxx) xx 字第xx号 |
案由 |
|
当事人 | 原告（上诉人）：xxx (公诉机关：xxxx人民检察院） 被告（被上诉人）：xxx(被告人：xxx) 第三人：xxx |
案情摘要 | [说明案件基本事实、与请求事项关联事实、所涉及的法律条文和目前审理进展情况等] |
请求目的 | □取得证言及陈述 □提供书证、物证及视听资料 □确定关系人所在地或者确认其身份、前科等情况 □勘验、检查、扣押、鉴定和查询 □其他调查取证事项 |
请求调查取证 事项及具体说明 | (1、针对XXX，请求询问及调取下列事项：（1)..... ；(2)..... 。 2、针对……..................................... ，请求协助查明下列事项：（1) ；(2).................................... 。 3、请求确认XXX之身份及协寻其所在，并询问及调取下列事项：(1)……；（2)……。 ••••••……。) [应分别或逐一说明被调查人的身份信息和联络方式，如姓名、出生日期、职务、地址、固定和移动电话、证件号码等足以确认和联络的相关信息；作证或陈述的时间、地点、费用负担方式；书证、物证及视听资料所在及请求提供的范围；勘验、检查、扣押、鉴定和查询的对象及所在；需要调查问题的要点、待证事由、取证程序和方法的特殊要求等] |
所附相关 材料清单 | (1、……[注明系原件或复制件及页数，下同] 2、…… ……) |
案件联络人 及联络方式 | 职务：XXX人民法院XX审判庭书记员（法官） 姓名：XXX 电话：++86 (0) XX XXXXXXX 传真：++86 (0) XX XXXXXXX |
备注 | 1、为配合本案审理程序之进行，请于X个月内查复协助调查之结果。 2、案件审理法院《请求台湾地区调查取证函》文号：（XXXX) X法助请台（调）字第XX号。 3、其他： |
填写曰期 | XXXX年XX月XX日 |