送达法院案号

(XXXX)X法助台请（送）字第XX号

台湾地区请求书编号

台湾地区审理法院

及案号案由

台湾XXXX法院“XX年度X X字第XX号XXXX事件”XXX诉XXX案（“XX年度X X字第XX号XXXXX

一案             ”   ）

送达文书名称和件数

(1、……，X件；

2、……，X件；

……)

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址（如未注明即同上址）：

受送达人签名或盖章

年月日

代收人签名或盖章

及代收理由

签名或盖章：

代收理由（请注明与受送达人的关系）：

年月日

未成功送达原因

送达人

签名或盖章

高级人民法院联络人

签名或盖章

备注

1、高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号：(XXXX)X法助台请（送）字第XX号。

2、其他：