海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议
送达文书请求书
（××××）××法助请台（送）字第××号
×××检察官（法官）惠鉴：
××省（自治区、直辖市）××××人民法院所受理之（××××）××字第××号[案号]×××诉×××[当事人]××[案由]案，有请贵方协助送达司法文书之必要。
根据《海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议》第七条之规定，惠请就本请求书附录所述之司法文书×件予以协助送达。
请在完成送达后，将送达证明材料或者在未能成功送达时附具理由说明连同未能成功送达之司法文书寄回我处。
寄送名址：邮政编码：××××××;地址：××省（自治区、直辖市）××市××区××路××号×××高级人民法院××庭（室）台湾司法事务办公室；收件人：×××法官［联络人或代理联络人姓名和职衔］。
如有任何问题，请即与本人联系。
专此布达，并颂时绥。
（此处加盖对台文书专用章）（此处加盖协议联络人名章）
××××年××月××日
海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议
送达文书请求书
（附录）
（案件审理法院院印）
审理法院 | XX省（自治区、直辖市）xxxx人民法院 |
案号 |
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案由 |
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当事人 | 原告（上诉人）：xxx (公诉机关：xxxx人民检察院） 被告（被上诉人）：xxx(被告人：xxx) 第三人：xxx |
受送达人 | 姓名（名称）： |
送达地址 及联络方式 | 送达地址：[如有可能，一并写明邮政编码] 联络方式：[尽可能提供受送达人固定和移动电话、电子信箱、家庭成员及社会关系的联络方式等信息] |
需要送达之司法 文书及件数 | □受理案件通知书 □出庭通知书 □应诉通知书 □裁定书 □起诉或反诉状副本 □判决书 □答辩状副本 □调解书 □举证通知书 □传票 □原告（被告）证据[注明系原件或复印件]，×件 □其他[注明文件名称] （以上未注明件数即指一件） |
案件联络人及 联络方式 | 职务：xxx人民法院xx审判庭书记员（法官） 姓名：xxx 电话：++86 (0)x x xxxxxxx 传真：++86 (0)xx xxxxxxx |
备注 | 1.案件审理法院《请求台湾地区送达文书函》文号：(xxxx)x法助请台（送）字第xx号。 2•其他： |
填写曰期 | xxxx年xx月xx日 |