送达法院案号

(XXXX)X法助港请（送）字第XX号

香港特别行政区高等

法院委托书编号

香港别行政区审理法

院及案号案由

香港特别行政区XX法院“ XX诉讼XXXX年第XX号X XX诉XX X案件”

送达文书名称和件数

(1、……，X件；

2、……，X件；

……）

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址（如未注明即同上址）：

受送达人

签名或盖章

年月日

代收人

签名或盖章：

代收理由（注明与受送达人的关系）：

年月日

妨碍送达的原因、

拒收事由和曰期

(注明妨碍或者拒收事由的发生日期）

送达人

签名或盖章

年月日

备注

1、高级人民法院《协助香港特别行政区送达文书函》文号：(XXXX)X法助港请（送）字第XX号。

2、其他：