××××高级人民法院
协助送达文书回复书
（××××）×法助港请（送）复字第××号
香港特别行政区高等法院：
你院××号［填写文号］送达文书委托书收悉。
对委托协助送达香港特别行政区××法院“××诉讼××××年第××号原告×××诉被告×××案件”之司法文书，经××省（自治区、直辖市）××××人民法院协助，已成功（未能成功）送达。
根据《关于内地与香港特别行政区法院相互委托送达民商事司法文书的安排》第五条之规定，现将送达回证（[未能成功送达时]和委托书及所附全部文书×件）随函寄送你院。
如有任何问题，请即与本院港澳台司法事务办公室联络。联络人：×××法官；电话：++86（0）××××××××××；传真：++86 （0）××××××××××。
特此函复。
（××××高级人民法院印）
××××年××月××日