高级人民法院编号
×××国主管法院：
中华人民共和国×××省×××区人民法院受理的×××（原告）与×××（被告或第三人）×××（案由）纠纷一案，需向下列当事人送达有关司法文书。请贵法院协助送达并及时将送达结果通过原途径退回。
受送达人：×××
国籍：××国（如无法确定，此项可删除）
送达地址: ×××国
（此处打印或粘贴已打印好的被请求国官方文字的地址，确实无法打印的，手写外文地址应当清晰、可辨认）
所送达的文书清单：
1、××××
2、××××
3、××××
4、××××
5、××××
6、以上文书的译文
以上文书及译文各两份。
××××年××月××日
（加盖高级人民法院国际司法协助专用章）