中华人民共和国××××高级人民法院委托送达函
高级人民法院编号
驻×××国使馆：
×××省×××区人民法院受理的×××（原告）与×××（被告或第三人）×××（案由）纠纷一案，需向下列当事人送达有关司法文书。请贵馆通过外交途径办理送达并及时将送达结果及证明材料退回外交部领事司。
受送达人：×××
国籍：××国（如无法确定，此项可删除）
送达地址: ×××国
（此处打印或粘贴已打印好的被请求国官方文字的地址，确实无法打印的，手写外文地址应当清晰、可辨认）
所送达的文书清单：
1、××××
2、××××
3、××××
4、××××
5、××××
6、以上文书的译文
以上文书及译文各两份。
××××年××月××日
（加盖高级人民法院国际司法协助专用章）
样式的制作依据与使用说明
1、供通过外交途径向非中国籍公民和法人送达使用。
2、无需译文。
3、此函由提出司法文书送达请求的法院制作，由高级人民法院编号、填写发出日期并加盖国际司法协助专用章。