中华人民共和国××××人民法院
委托送达书
（××××）××执×字第××号
××××（香港或澳门特别行政区）法院：
关于...... （写明当事人姓名或名称和案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日作出的...... （写明审判案号）判决，并已发生法律效力。因在你区...... （写明被执行人住所地址）住所居住的被执行人×××未在法定期限内履行该判决确定的义务，申请执行人×××于××××年××月××日向××××人民法院申请执行，××××人民法院依法立案执行。依照《最高人民法院关于内地与香港特别行政区法院相互委托送达民商事司法文书的安排》[或《最高人民法院关于内地与澳门特别行政区法院就民商事案件相互委托送达司法文书和调取证据的安排》]，现委托你院将××××人民法院...... （写明执行法律文书和案号）送达被执行人×××，并请将送达回证寄回我院。
××××年××月××日
（院印）
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样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《最高人民法院关于内地与香港特别行政区法院相互委托送达民商事司法文书的安排》、《最高人民法院关于内地与澳门特别行政区法院就民商事案件相互委托送达司法文书和调取证据的安排》制定，供高级人民法院为将辖区法院执行法律文书委托香港、澳门特别行政区法院送达时使用。
2、向香港、澳门委托送达司法文书，均须通过高级人民法院和香港特别行政区高等法院、澳门特别行政区终审法院进行。
3、委托书应当以中文文本提出。所附司法文书没有中文文本的，应当提供中文译本。
4、受委托方对委托方委托送达的司法文书的内容和后果不负法律责任。
5、委托送达司法文书费用互免。但委托方在委托书中请求以特定送达方式送达所产生的费用，由委托方负担。