××××人民法院
委托送达函
（××××）××执××字第××号
××××人民法院：
我院执行的......（写明当事人姓名或名称、案由）一案，现委托你院送达有关执行法律文书。随函寄去......（写明生效法律文书的制作机关、日期、案号和名称） ×份，送达回证×件，请在收到后十日内代为向×××送达，并将送达回证及时寄回我院。
附：（××××） ××执×字第××号（执行法律文书）
××××年××月××日
（院印）
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样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十八条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百三十四条的规定制定，供各级人民法院在执行案件中，委托其他法院代为送达诉讼文书时使用。
2、委托其他人民法院代为送达诉讼文书时，委托法院应当出具委托函，并附需要送达的诉讼文书和送达回证，以受送达人在送达回证上签收的日期为送达日期。
3、委托送达可以直接委托被执行人住所地或经常居住地人民法院送达。