××××人民法院
申 请 回 避 决 定 书
（××××）××执×字第××号
本院在审查（执行听证）...... （写明当事人姓名或名称和案由）一案中，×××申请...... （写明申请人要求执行法官或者书记员、翻译人员、鉴定人员等的姓名和要求其回避的理由）本院院长（或本案审判长）认为，...... （写明准许或者驳回回避申请的理由）依照《中华人民共和国民事诉讼法》第××条××款的规定，决定如下：
准许×××提出的回避申请（或“驳回×××提出的回避申请”）。
如不服本决定，可于接到本决定书之日起×日内向本院申请复议一次（准许回避申请的，此句不写）。
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条、第四十六条和《最高人民法院关于审判人员严格执行回避制度的若干规定》第九条第三款的规定制定。供各级人民法院在执行中决定准许或者驳回回避申请时使用。
2、人民法院对申请回避所作的决定，可以采取口头的或者书面的形式。采取口头形式的，应当记录在卷；采取书面形式的，可按照本样式制作决定书。
3、根据程序法的有关规定，执行法官的回避，由院长决定。在决定书中应当分别表述，并写明准许或者驳回申请的理由，引用民事诉讼法或者行政诉讼法规定的相应法律条文。