【最高院民事诉讼文书样式】

××××人民法院

证照（财物）发还清单

（××××）××执×字第××号

被执行人姓名		案由
编号	证照（财务）名称	数量	备注
领取单位          （盖章）                  领取人：               （签名） 年         月         日
执行人员          （签名） 年 月 日

注：本清单一式两份，一份存入卷宗，一份交被执行人。

样式的制作依据与使用说明

1、本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第41条的规定制定，供人民法院在执行中责令被执行人将有关财产权证照交由人民法院保管时使用。

2、发还金钱不适用本清单。