××××人民法院
责令协助单位追款通知书
（××××）××执××字第××-××号
××××（写明协助单位名称）：
本院在执行...... （写明当事人姓名或名称、案由和案号）一案中，于××××年××月××日向你单位发出（××××）××执×字第××-××号协助执行通知书，要求你单位协助将被执行人×××收入......（写明协助执行被执行人收入的数额）交存本院，你单位却擅自向被执行人（或其他人）支付××元（写明擅自支付的数额）。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定，责令你自本通知书送达之日起×日内如数追回擅自支付的款项××元，并按（××××）××执×字第××号协助执行通知书的要求将该款交存本院。
逾期拒不追回，本院将依法裁定你单位在擅自支付的数额内向申请执行人承担相应责任，并视情节轻重追究你单位及其相关负责人妨害执行的法律责任。
特此通知
××××年××月××日
（院印）
本院地址： 邮 编：
联系人： 联系电话：
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定制定，供人民法院在向有关单位发出协助执行通知后，有关单位擅自向被执行人或其他人支付，人民法院责令其限期追回时使用。
2、本样式一式二份，拟稿存入执行卷宗，并由执行员、书记员签字，正式函件交协助单位收执。