××××人民法院
协助扣划存款通知书
（回执）
（××××）××执×字第××号
××××法院：
你院××××字第××××号协助扣划通知书收悉。关于××××单位在我行（处）的××××账户存款××××元已扣划至××××单位银行账户或国库。未扣划××××元，原因为××××。
××××银行
××××年××月××日
（公章）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十二条规定制订，供人民法院在执行中向银行、信用合作和其他有储蓄业务的单位扣划被执行人的存款用。
2、人民法院决定冻结、扣划存款，应当作出裁定，并发出协助执行通知书，银行、信用合作社和其他有储蓄业务的单位必须办理。
3、本样式仍沿用过去人民法院与中国人民银行共同制定的“三联单”形式。