××××人民法院
代为完成指定行为委托书
（××××）××执×字第××号
×××（写明公民姓名或单位名称）：
我院在执行的......（写明当事人的姓名或名称和案由）一案中，被执行人未在法律文书确定的期限内完成指定的行为。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第60条第2款的规定，现委托你（单位）完成 ...... （写明具体指定行为），并将履行指定行为的情况及时报告本院。
附：生效法律文书×份
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
一、本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第60条第2款的规定制定，供人民法院在执行过程中，对被执行人拒不履行生效法律文书中指定的可以替代履行的行为，依法委托有关单位或个人完成指定的行为时使用。
二、应将指定的行为内容写清楚。
三、完成委托行为发生的费用由被执行人承担。