××××人民法院
报请上级人民法院执行函
（××××）××执×字第××号
××××人民法院：
我院执行的......（写明当事人姓名或名称、案由和字号）一案，因......情况，需要你院执行。根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第17条的规定，现将该案有关案情报告呈报你院，请予审查批准。
附：案情报告×份
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第17条的规定制定，供基层人民法院和中级人民法院管辖的执行案件，因特殊情况需要上一级人民法院执行时使用。
2、特殊情况或理由应在案情报告中写清楚，全部案卷材料待上级法院裁定核准后报送。
3、本样式一式二份，拟稿存入执行卷宗，并由签发人、承办人、书记员签字。