××××人民法院
执 行 裁 定 书
（××××）××执××字第××号
申请执行人×××,......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
被执行人×××,......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
本院依据已经发生法律效力的......（写明当事人姓名或名称、案由和案号），于××××年 ××月××日向被执行人×××发出执行通知书，责令被执行人...... （写明指定履行的义务和期间），但被执行人×××未履行生效法律文书确定的义务。因被执行人×××持有×国护照，申请执行人×××向本院提出申请，请求不准被执行人×××出境。
本院认为，申请执行人×××的申请符合法律规定。依照《中华人民共和国出境入境管理法》第十二条第二项（被执行人为外国人的，适用《中华人民共和国出境入境管理法》第二十八条第二项）、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十五条的规定，裁定如下：
限制被执行人（或被执行人的法定代表人） ×××出境，并扣留其有效护照。
[或驳回申请执行人×××的申请。]
本裁定送达后即发生法律效力。
审 判 员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书 记 员 ×××
样式的制作依据与使用说明
本样式根据《中华人民共和国出境入境管理法》第十二条第二项和《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十五条的规定制定，供人民法院在执行案件过程中，申请执行人申请对被执行人采取边控措施的，依法对被执行人采取边控措施或者驳回其申请时使用。