××××人民法院
罚 款 决 定 书
（××××）××执×字第××号
被罚款人×××,......（写明被罚款人的姓名及有效证件和号码等基本情况）。
本院在执行×××,......（写明当事人姓名或名称和案由）一案中，因×××......（写明被罚款人妨害执行的事实和应当予以罚款的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十一条第一款（×）项（或第二款）、第一百一十四条、第一百一十五条第一款的规定，决定如下：
对×××罚款××元，限在××××年××月××日前交纳。
如不服本决定，可在收到决定书后，向××××人民法院申请复议一次。复议期间不停止执行。
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十一条、第一百一十四条、第一百一十五条第一款的规定制定，供各级法院对妨害执行的人依法决定罚款时使用。
这里要注意区别拘留、罚款的具体情况引用不同的法律规定。
2、在执行行政案件的判决、裁定中，若有《中华人民共和国行政诉讼法》第六十五条第三款第二项规定的行政机关拒绝履行判决、裁定的情况，需要“从期满之日起，对该行政机关按日处50元至100元的罚款”的，可参照本样式制作罚款决定书。
3、本决定书的原本附卷，正本送达被罚款人和有关单位。