××××人民法院
执行裁定书
（××××）××执×字第××-××号
申请执行人×××，......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
被执行人×××，......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
协助执行人×××（写明单位名称等基本情况）。
本院在执行...... （写明当事人姓名或名称、案由和案号）一案中，于××××年××月××日，向协助执行人×××送达了（××××）××执×字第××号协助执行通知书，要求×××协助执行被执行人×××收入......（写明要求协助执行被执行人收入的数额）。××××年××月××日，协助执行人×××擅自向被执行人×××（或其他人）支付......（写明擅自支付的数额）。本院于××××年××月××日依法向协助执行人×××发出（××××）××执×字第××号责令追回擅自支付款项通知书，责令其于××××年××月××日前追回擅自支付的款项，协助执行人......（写明追款结果）。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定，裁定如下：
协助执行人×××在擅自支付而未能追回的××元范围内，向申请执行人×××承担赔偿责任。
如不服本裁定，应当在执行程序终结之前向本院提出书面异议；执行异议审查期间不停止本裁定的执行。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第37条的规定制定。供人民法院在执行案件中，对有关单位收到人民法院要求其协助执行被执行人收入的通知后，擅自向被执行人或其他人支付，责令其限期追回又逾期未能追回的，裁定其在擅自支付未能追回的数额内向申请执行人承担责任时使用。
2、制作上述裁定前，必须先向该单位发出“限期追回被转移款项通知书”，逾期未能追回的，才制作该裁定。
3、裁定该单位在支付的，未能追回的数额内向申请执行人承担责任，不包括赔偿损失。
4、根据《最高人民法院关于人民法院办理执行异议和复议案件若干问题的规定》第五条第四项的规定，协助执行人认为人民法院要求协助执行的事项超出其协助范围或者违反法律规定的有权提出执行异议；而根据该规定的第六条，执行异议应当在执行程序终结之前提出。
5、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉执行程序若干问题的解释》第十条规定，执行异议审查和复议期间，不停止执行。