××××人民法院
协调决定书（或协调函）
（××××）××执协××字第××号
××××人民法院：
本院协调处理的......（写明执行争议法院名称）执行争议一案，......（写明作出协调处理的事实和理由）。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第128条的规定，决定如下：
......（写明协调处理结果）。
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第128条的规定制定，供上级人民法院在协调下级法院之间的执行争议时作出处理决定用。