××××人民法院
民事裁定书
（依职权提审用）
（××××）××民××号
原审原告（或原审上诉人（一审原告））×××,......。
原审被告（或原审被上诉人（一审被告））×××,......。
原审第三人（或生效裁判中的其他称谓）×××,......。
原审原告（或原审上诉人）×××（简称×××）与原审被告（或原审被上诉人）×××（简称×××）......（案由）纠纷一案，××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）××民××号民事判决（裁定或调解书），已经发生法律效力。本院审查认为，该判决（裁定或调解书）确有错误，应予再审，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十八条第二款、第二百零六条之规定，裁定如下：
一、本案由本院提审；
二、再审期间，中止原判决（裁定或调解书）的执行。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院 印）
本件与原本核对无异（印戳）
书 记 员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本裁定书样式供作出发生法律效力的判决（裁定或者调解书）的人民法院的上级人民法院，依职权对本案提审时使用。
2、当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与样式 相同。
3、根据民事诉讼法第一百九十八条第二款的规定，最高人民法院对地方各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民法院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现确有错误的，有权提审或者指令下级人民法院再审。上级人民法院提审的，并非必须经过审判委员会讨论，所以在此裁定书中写明“本院审查认为，该判决（裁定或调解书）确有错误，应予再审”即可。且根据《最高人民法院关于民事审判监督程序严格依法适用指令再审和发回重审若干问题的规定》第二条第三款的规定，人民法院依据民事诉讼法第一百九十八条第二款裁定再审的，应当提审。
4、如果人民法院根据民事诉讼法第二百零六条规定在裁定再审的同时不中止原判决、裁定、调解书的执行，则上述裁定的主文中不表述第二项。
5、制作本裁定书时，另请参照样式 的说明。