公示催告申请书
申请人×××, ......（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。
法定代表人（或负责人）×××，......职务。
法定代理人（或指定代理人）×××,......（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。
委托代理人×××,......（写明姓名等基本情况）。
申请事项：
请求：
1、对×票据进行公示催告（写明票据种类及出票人、收款人、票号、金额、到期日等票载内容）。
2、受理后立即通知票据支付人停止支付。
3、在公告期满后，无人申报票据权利的（或者驳回权利申报），人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。
事实与理由：
一、写明申请人原持有票据的种类、数量以及票面记载、背书情况，如出票人、收款人、票号、金额、到期日、背书人、被背书人等。
二、写明票据在何时被盗、遗失或者灭失及其经过详情。
三、票据被盗、遗失或者灭失后，曾经采取过哪些追寻或补救措施。
四、写明具体请求目的。请求人民法院予以公示催告，并立即通知票据支付人停止支付；同时请求人民法院在公告期满后，给予作出除权判决，即宣告已丧失的票据不再具有法律效力，以除去申请人以外的人享有票据中的任何权利，从而使申请人重新取得票据的权利，据以向支付人请求支付票面金额。
此致
××人民法院
××××年××月××日
附：1.书证。
2.物证。
3.证人。写明姓名、性别、职业、住址、联系方式等。
申请人
××××年××月××日
样式的制作依据与使用说明
一、该申请书供申请公示催告的申请人向人民法院申请公示催告用。
二、申请事项部分写明请求公示催告的票据的具体情况、人民法院受理公示催告后立即通知票据支付人停止支付以及符合做出除权判决的情况下，人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力三部分内容。但应注意的是，即使申请书没有写明“人民法院受理公示催告后立即通知票据支付人停止支付”的请求，但根据民事诉讼法的规定，人民法院受理后也应通知支付。但人民法院做出除权判决，必须依据申请人的请求，因此，如果申请人在申请书中没有提出该请求，在符合除权判决作出条件具备后，也没有另行提出做出除权判决请求的，人民法院不能依职权做出除权判决。
三、关于申请书“尾部”的写法。注意应依次写明以下事项：
1. 致送机关的名称，分两行写：“此致人民法院”。
2. 右下方由申请人签名或盖章，并注明制作本文书的日期（年月日）。
3. 附项，有附送的证据，应写明：
（1）书证（名称）（件数）；
（2）物证（名称）（件数）；
（3）证人（姓名）（住址）。