异 议 书
异议人×××, ......（写明姓名或名称等基本情况）。
本异议人于××××年××月××日收到××××人民法院于××××年××月××日就申请人×××（写明债权人姓名或名称）申请你院向我发出支付令一案所作出的（××××）×民督字第××号支付令。本异议人认为......（写明不应当发出支付令的简要理由）。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第二款之规定，特提出此异议，请求终结本案督促程序。
此致
××××人民法院
异议人：（签名或盖章）
××××年××月××日
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第二款的规定制定，供债务人对支付令提出书面异议用。
2、异议人是法人或其他组织的，其基本情况应写明名称和住址，并应在其下另起一行增列法定代表人或负责人项，写明其姓名和职务；异议人是公民的，其基本情况应写明姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。异议人有委托代理人的，应在其后一行列写委托代理人项，写明其姓名、性别、职业或工作单位和职务。