【最高院民事诉讼文书样式】

支付令申请书

申请人：（基本情况）   

被申请人：（基本情况）      

请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）   

事实和理由：         

被申请人欠申请人xxx元，现到期后，被申请人拒不履行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据）      

此致               

敬礼

××××人民法院                                    

                                                                 申请人：                                    

                                                                          ××××年××月××日

样式的制作依据与使用说明

本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条规定制定，供债权人向人民法院申请支付令时使用。