××××人民法院
民事裁定书
（××××）×民督字第××号
申请人×××,......（写明姓名或名称等基本情况）。
被申请人×××,......（写明姓名或名称等基本情况）。
本院受理申请人×××的支付令申请后，于××××年××月××日发出（××××）××民督字第××号支付令，限令×××（被申请人姓名或名称）在收到支付令之日起十五日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。×××（被申请人姓名或名称）已在规定期间提出书面异议。经审查，异议成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十七条的规定，裁定如下：
终结本案的督促程序。
本院××××年××月××日（××××）×民督字第××号支付令自行失效。申请人如在收到本裁定后7日内未向本院表示不同意起诉，则本案将转入诉讼程序。
本案受理费××元，由申请人×××承担。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书记员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四百四十一条的规定制定，供人民法院终结督促程序时使用。
2、本裁定应送双方当事人。