××××人民法院
民事裁定书
（××××）×民督字第××号
申请人：×××（写明姓名或名称等基本情况）。
被申请人：×××（写明姓名或名称等基本情况）。
申请人×××（写明姓名或名称）于××××年××月××日向本院提出支付令的申请。本院于××××年××月××日立案受理。经审查认为，......（写明申请不成立的理由）。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款之规定，裁定如下：
驳回×××（写明申请人的姓名或名称）的支付令申请。
本案受理费......元，由申请人×××承担。
本裁定为终审裁定。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书 记 员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款的规定制定，供基层法院或海事法院对受理的债权人申请支付令案件，经审查不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款规定的条件，驳回支付令申请时使用。
2、申请人、被申请人是法人或其他组织的，其基本情况应写明名称和住址，并应在其下另起一行增列法定代表人或负责人项，写明其姓名和职务；申请人、被申请人是公民的，其基本情况应写明姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。申请人、被申请人有委托代理人的，应在其后一行列写委托代理人项，写明其姓名、性别、职业或工作单位和职务。