×××人民法院
支付令
（××××）××民督字第××号
申请人×××, ......（写明姓名或者名称及其基本情况）
被申请人：（写明姓名或者名称及其基本情况）
申请人与×××与×××年月日向本院申请支付令，......（简要写明申请人提供的债权债务关系的事实和证据），要求被申请人×××给付......（写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。
本院经审查认为，申请人的申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条的规定的条件，依照该法第二百一十六条的规定，特发出如下支付令：
×××（被申请人姓名或名称）应当自收到本支付令之日起十五日内，给付×××（申请人姓名或名称）......（写明应给付的金钱或者有价证券的名称和数量，以及应承担的诉讼费用数额）。
如有异议，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院书面提出；逾期不提出书面异议，本支付令既发生法律效力。
审判员 ×××
××××年××月××日
本件与原本核对无异（印戳）
书记员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条规定制定，供人民法院向债务人发出支付令时使用。
2、本支付令的发出对象为债务人。