司法确认申请书
申请人×××, ......（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人×××, ......（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人×××因纠纷，于××××年××月××日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）
现请求××××人民法院依法对上述调解协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
××××人民法院
附：......（调解协议书及有关证明材料）
申请人×××（签章）
××××年××月××日
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条规定制定，供当事人申请司法确认调解协议时使用。
2、本申请书需要调解协议的双方当事人共同填写并签章。
3、当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。