××××人民法院
受理通知书
（××××）调确字第××号
（申请人）×××
你请求本院确认调解协议的申请已收到。经审查，你的申请符合条件，本院决定受理。现将有关事项通知如下：
一、申请人应当积极配合本院对调解协议进行审查，应当按照要求提供相关材料，如实回答问题；
二、在本院作出是否确认的裁定前，申请人有权撤回司法确认申请；
三、如果本院依法裁定调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。如果本院裁定驳回申请，当事人可以通过调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。
四、其他：
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条规定制定，供人民法院在受理司法确认调解协议申请时使用。