××××人民法院
民事判决书
（确认民事行为能力用）
（××××）×民特字第××号
申请人......（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。如果申请人是单位，应写明该单位的名称和所在地址，并另起一行写明法定代表人及其姓名和职务；有委托代理人的，再另起一行写明委托代理人及其姓名、性别、职业或工作单位和职务）。
申请人×××申请宣告×××为无民事行为能力人（或限制民事行为能力人）一案，本院依法进行了审理，现已审理终结。
......（写明被申请宣告无民事行为能力的公民或者限制民事行为能力的公民的姓名、性别、出生年月日、籍贯、住址及其与申请人的关系，以及申请人所述该公民不能辩认自已行为的具体事实、根据和申请人的请求）。
经鉴定（或审查），......（写明鉴定意见或审查情况）。依照......（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下：
......〔写明判决结果。分两种情况：
第一、准许申请的，写：“×××为无民事行为能力人（或限制民事行为能力人）；
第二、不准许申请的，写：“驳回×××的申请。”〕
本判决为终审判决。
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十九条第二款规定制定，供人民法院审理认定公民无民事行为能力、限制行为能力案件作出判决时使用。
2、查明部分要写明申请人和被请求认定为无民事行为能力或者限制民事行为能力的公民的关系。