无违法记录的声明
××××人民法院：
本单位在起诉被告×××环境污染责任公益诉讼纠纷（案由）前五年内（××××年××月至××××年××月）未因从事业务活动违反法律、法规的规定受过行政、刑事处罚。
特此声明。
××环保联合会
（盖章）
法定代表人或代表人：（签字）
××××年××月××日
样式的制作依据与使用说明
1.本样式供社会组织为提起环境民事公益诉讼，提交起诉材料时用。
2.环境民事公益诉讼案件的案由应由传统民事案件案由加公益诉讼构成，具体可表述为：环境（譬如：水、土壤、大气）污染责任公益诉讼纠纷。
3.根据《中华人民共和国环境保护法》第五十八条、《最高人民法院关于审理环境民事公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》第五条、第八条的规定，社会组织提起环境民事公益诉讼需要满足起诉前五年内无违法记录的要求。因此，社会组织起诉时需要出具无违法记录的声明，人民法院应当存卷备查。
4.无违法记录的声明中所承诺的起诉前五年应当写明起止时间，落款处应加盖单位公章，并由其法定代表人或代表人签字。