××××人民法院
调查笔录
（××××）××字第××号
时间：××××年××月××日××时××分
地点： ......
案件：原告×××与被告×××......(写明案由)纠纷一案
调查人：×××（写明姓名、职务）、×××（写明姓名、职务）
被调查人：×××（写明姓名、身份，与当事人的关系）
调查事项：......
记录：×××（写明姓名、职务）
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调查人签名或者盖章
被调查人签名或者盖章
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条的规定制定，供人民法院适用第一审普通程序审理案件进行调查用。
2、被调查人一栏应写明其与当事人之间的关系。
3、调查笔录应经被调查人校阅后，由被调查人和调查人签名或者盖章。