××××人民法院
不能完成委托调查函
（××××）××字第××号
××××人民法院（写明委托法院名称）：
你院（××××）××字第××号《调查委托书》收悉。对于委托调查的......（写明委托调查的项目和要求），本院因故不能完成，原因是......（写明不能完成委托调查的原因），现结束调查（或延长调查期限至××××年××月××日）。
此复
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条第三款的规定制定，供受委托调查人民法院函复委托人民法院用。
2、本复函应详细载明不能完成委托调查的事项和原因，并注明委托调查结果：若不能完成委托调查事项，写明结束调查。
3、本复函应加盖受委托人民法院印章。