××××人民法院
调查委托书
（××××）××字第××号
××××人民法院（写明被委托法院名称）：
本院受理原告×××与被告×××......(写明案由)纠纷一案，现依法委托你院调查以下事项：......（写明委托调查的项目和要求）。
请你院在收到本委托书后三十日内完成调查，并将调查材料函复我院。因故不能完成的，请在上述期限内函告我院。
联系人：×××（写明姓名、部门、职务）
联系电话：......
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条的规定制定，供受诉人民法院委托外地人民法院进行调查用。
2、本委托书应详细列明委托调查的事项和要求。为保证调查事项的完整性并以此满足诉讼活动的客观需要，受委托人民法院除根据委托调查的项目和要求进行调查外，如果发现与委托项目有关的证据，可以主动补充调查。
3、本委托书应载明完成调查的时间、调查情况反馈要求。
4、本委托书应加盖委托调查的人民法院印章。