××××人民法院
罚款决定书
（××××）×罚字第××号
被罚款人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
本院在审理（或执行）……（写明当事人姓名或名称及案由）一案中，查明……（写明被罚款人实施妨害民事诉讼行为的事实和应当予以罚款的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第××条第×款第×项的规定，决定如下：
对×××罚款××元，于××××年××月××日前缴纳。
如不服本决定，可在收到决定书之日起三日内，通过本院向××××人民法院申请复议，也可以直接向××××人民法院申请复议。复议期间，不停止本决定的执行。
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百八十五条的规定制订，供各级人民法院在审理和执行民事案件过程中，对实施妨害民事诉讼行为人，依法决定采取罚款措施时使用。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百八十三条的规定，对妨害民事诉讼行为人合并适用罚款、拘留措施的，可参照本样式制作“拘留、罚款决定书”。
2、本决定书的序号及首部被罚款人的姓名或名称及基本情况参照一审普通程序判决书样式的制作依据与使用说明部分进行填写。被罚款人为单位的，应当列明法定代表人或代表人情况。
3、在本决定书中，应当写明被罚款人实施妨害民事诉讼行为的具体事实，包括时间、地点、情节和造成的后果等，并应阐明必须予以罚款的理由及法律依据。
4、在本决定书中，应当告知被罚款人不服罚款决定，享有向上一级人民法院申请复议的权利。
5、本决定书应加盖人民法院印章。本决定书的原本附卷，正本送达被罚款人。