××××人民法院
民事调解书
（民事再审程序中人民法院确认和解协议用）
（××××）××民提（再）字第××号
再审申请人（原一、二审诉讼地位）×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）×××，……（写明姓名和职务）。
委托代理人×××，……（写明姓名等基本情况）。
被申请人（原一、二审诉讼地位）×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）×××，……（写明姓名和职务）。
委托代理人×××，……（写明姓名等基本情况）。
再审申请人×××因与被申请人×××及×××（写明原审其他当事人的姓名或名称）……（写明案由）纠纷一案，不服×××人民法院（××××）×民×字第××号民事判决（裁定或调解书），向本院申请再审。本院于××××年××月××日作出（××××）×民××字××号民事裁定，提审本案（由本院再审本案）。
……（写明当事人的再审请求和案件基本事实）。
本案审理过程中，当事人请求本院确认其自行达成的如下协议：
……（写明协议内容，包括原一审、二审诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力（如果当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，并依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百五十一条的规定使调解协议发生法律效力的，可不写此句话）
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》第三十六条，《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，最高人民法院《关于进一步发挥诉讼调解在构建社会主义和谐社会中积极作用的若干意见》第14条、第15条、第20条的规定制订，供人民法院按照审判监督程序再审案件中，当事人自行和解达成协议，请求人民法院确认和解协议时使用。
2、本样式首部适用于当事人为法人的情形，若为自然人的，参照一审普通程序判决书样式的制作依据与使用说明部分进行填写；如果还有其他当事人的，依原审诉讼地位列明。案件当事人需要使用简称的，应在案件由来部分相应当事人名称后加括号注明“以下简称×××”。
3、本样式在使用中应注意的问题可参考一审普通程序法院主持调解文书样式以及再审程序中法院主持调解样式的说明。