×××人民法院
民事调解书
（人民法院委托调解用）
（××××）××民初字第××号
原告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
法定代表人（或代表人）×××，……(写明姓名、职务)。
法定代理人（或指定代理人）×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)
委托代理人×××，……(写明姓名等基本信息)。
被告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
法定代表人（代表人）×××，……(写明姓名、职务)。
法定代理人（或指定代理人）×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)
委托代理人×××，……(写明姓名等基本信息)。
第三人×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。
法定代理人（或指定代理人）×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)
委托代理人×××，……(写明姓名等基本信息)。
原告×××诉被告×××（写明案由）一案，本院于××××年××月××日立案，依法组成合议庭（或由审判员×××）公开（不公开）开庭进行了审理（开庭前调解的，不写开庭情况）。
……（写明当事人的诉讼请求和案件事实）。
在审理期间，经当事人同意，本院依法委托×××组织（或者有关单位、人大代表、技术专家等）进行调解，经×××主持调解，双方（各方）当事人自愿达成如下调解协议：
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。（如果当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，并依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百五十一条的规定使调解协议发生法律效力的，可不写此句话）。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十五条、第九十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百五十一条，《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，最高人民法院《关于进一步发挥诉讼调解在构建社会主义和谐社会中积极作用的若干意见》第14条、第15条、第20条的规定制订，供各级人民法院委托调解组织、有关单位或者人大代表、政协委员、技术专家等进行调解，促使当事人自愿达成解决纠纷协议后，制作具有法律效力的调解书时使用。
2、根据《最高人民法院关于进一步贯彻“调解优先、调判结合”工作原则的若干意见》第11条的规定，委托调解既可以委托人民调解、行政调解、行业调解等有关组织或者人大代表、政协委员主持调解，也可以邀请有关单位或者技术专家、律师等协助人员民法院进行调解。调解人可以由当事人共同选定，也可以经双方当事人同意，由人民法院指定。对于由人大、政协委员等个人主持调解而不是由调解组织的人员主持调解的，可直接表述为：“在审理期间，经当事人同意，经×××主持调解”即可。
3、本样式在使用中应注意的问题可参考一审普通程序法院主持调解文书样式的说明。如果委托调解发生在二审或者再审阶段，当事人的表述应作相应修改。