×××人民法院
民事调解书
（小额诉讼程序适用）
（××××）××民初字第××号
原告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
被告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
原告×××诉被告×××（写明案由）一案，本院于××××年××月××日立案，依法由审判员×××适用小额诉讼程序公开（不公开）开庭进行了审理（开庭前调解或者和解的，不写开庭情况）。
……（简要写明当事人的诉讼请求）。
经本院主持调解，双方（各方）当事人（……写明对部分诉讼请求）自愿达成如下协议（……写明对主要诉讼请求达成调解协议，请求法院对未达成协议的诉讼请求提出处理意见并接受处理结果）：（或“本案审理过程中，双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议：”）
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。（如果当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，并依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百五十一条的规定使调解协议发生法律效力的，可不写此句话）。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员 ×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百五十一条、第二百七十条、第二百八十二条，《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，最高人民法院《关于进一步发挥诉讼调解在构建社会主义和谐社会中积极作用的若干意见》第14条、第15条、第20条的规定制订，供各级人民法院适用小额诉讼程序审理第一审民事过程中，主持双方当事人调解，促使当事人自愿达成解决纠纷协议后，制作具有法律效力的调解书时，或者当事人自行达成和解协议，申请人民法院依法确认和解协议制作调解书时使用。对于当事人请求人民法院确认和解协议的，在协议内容前应表述为“本案审理过程中，当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”。
2、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十二条的规定，本调解书可以不写案件事实，只载明当事人基本信息、诉讼请求和调解或者和解协议内容即可。
3、本样式在使用中应注意的问题可参考一审普通程序法院主持调解文书样式的说明。