××××人民法院
民事裁定书
（行为保全用）
（××××）××字第××号
申请保全人（列明原审诉讼地位）×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
被保全人（列明原审诉讼地位）×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
申请保全人×××与被保全人×××因……（写明案由）产生纠纷，申请保全人×××于××××年××月××日向本院提出行为保全申请，要求……（写明行为保全具体情况）。[申请保全人提供担保情况……（此处列明申请保全提供担保情况；若依法可不提供担保的，则不写）]
对申请保全人的申请及其提交的证据，本院依法组成合议庭进行审查。
本院认为，……（写明裁决理由）。申请保全人×××的申请符合法律的规定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零八条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百五十二条、第一百七十一条之规定，裁定如下：
……（此处写明责令被保全人作出或禁止其作出的行为内容）
本裁定书送达后立即执行。
当事人如不服本裁定，可以自收到之日起五日内可以向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款、第一百零八条；以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百五十二条的规定制订，供各级人民法院办理行为保全时使用。
2、人民法院依照民事诉讼法第一百条、第一百零一条规定，在采取诉前行为保全、诉讼行为保全措施时，可以责令利害关系人或者当事人提供担保。利害关系人申请诉前行为保全的，应当提供担保，担保的数额由人民法院根据案件的具体情况决定。诉讼行为保全的，人民法院应当根据案件的具体情况，决定当事人是否应当提供担保以及担保的数额。
3、诉前行为保全在我国知识产权法中有专门规定，称之为“诉前停止侵权行为”，得到广泛运用。因此，本裁定中可以援引《中华人民共和国著作权法》第五十条、《中华人民共和国专利法》第六十六条、《中华人民共和国商标法》第六十五条等实体法律规定。