×××人民法院
民事裁定书
（证据保全用）
( ××××) ×××字第××号
申请人×××,……（姓名或名称、住所地等基本情况）
被申请人×××,……（姓名或名称、住所地等基本情况）
本院在审理×××与×××（当事人姓名或者名称以及案由）纠纷一案中，×××（申请人姓名或者名称）于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……（当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明。）。
本院经审查认为，……（人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十八条的规定，裁定如下：
……（保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。
审判长×××
审判员×××
代理审判员×××
（独任审判的，写为：审判员×××）
××××年××月××日
（院印）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十八条的规定制定，供人民法院在同意当事人的证据保全申请时或者人民法院主动采取证据保全措施时使用。
2、人民法院主动采取保全措施时，裁定书内容做相应调整，不写“×××（申请人姓名或者名称）于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求......（当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明）。”
3、通知书送被保全证据的控制人或所有人。