××人民法院
民事裁定书
（上级法院提级审理用）
（××××）××民移字第××号
原告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
法定代表人（或代表人）×××，……(写明姓名、职务)。
法定代理人（或指定代理人）×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)
委托代理人×××，……(写明姓名等基本信息)。
被告×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)。
法定代表人（代表人）×××，…..(写明姓名、职务)。
法定代理人（或指定代理人）×××，……(写明姓名或名称、住所等基本信息)
委托代理人×××，……(写明姓名等基本信息)。
原告×××诉被告××××××纠纷（案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日立案，依法组成合议庭。
××××人民法院认为：……（写明下级法院的意见）。向本院报请将案件移送本院审理。
本院认为，……（写明对下级法院报请提级审理的事实和理由的分析意见）
依据……（写明提级审理依据的法律条款），裁定如下：
本案由本院审理。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
一、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条和最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四十二条规定制订，供上级人民法院提级审理用。
二、本裁定书样式由标题、正文、落款三部分组成。标题部分含法院名称、文书名称和案号。正文部分由首部、报请意见、审查意见和裁定结论四部分组成。落款含署名和日期。
三、正文
1、首部。首部主要是当事人基本情况和案件立案受理情况。
2、报请意见。写明下级法院报请将案件移交上级法院审理依据的事实和理由。如果案件并非基于下级法院报请移交上级法院，而是上级法院自行决定提级审理，则无此部分内容。
3、审查意见。写明上级法院对于下级法院报请提级审理的研究意见。如果是上级法院自行决定提级审理，写明上级法院提级依据的事实和理由。
4、裁定结论。写明提级审理依据的法律条款和裁定结论。
四、根据民事诉讼法第一百五十四条第二款的规定，不予受理、驳回起诉和管辖权异议裁定为可上诉裁定，本样式不属于上述三种裁定，因此属于不可上诉裁定，人民法院一经做出，裁定即发生法律效力。