回避复议申请书
申请人（一审原告或被告、二审上诉人或被上诉人）×××,……（写明当事人名称、在诉讼中的身份和住所地）。
委托代理人×××,……（写明代理人的姓名、身份、职业等）
申请人在与×××（写明另一方当事人在诉讼中的身份和姓名）×××纠纷一案中，以……为由，向××××人民法院申请××××人员（写明被申请回避人员在诉讼中的身份）×××（写明被申请回避人员的姓名）回避。×××人民法院以（××××）××回字第××号决定书驳回回避申请。现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条之规定，请求××人民法院对（××××）×回字第×号决定书进行复议。
理由是：……（写明申请复议的理由）。
请予准许。
复议申请人：××（签名或捺印）
××××年××月××日
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条和第四十七条制订，供当事人不服人民法院回避决定书，向人民法院申请复议时使用。
2、被申请回避人员可以是审判人员、书记员、翻译人员、鉴定人、勘验人等。其中审判人员包括参与本案审理的人民法院院长、副院长、审判委员会委员、庭长、副庭长、审判员、助理审判员和人民陪审员。