××人民法院
回避决定书
（人民法院对当事人申请回避用）
（××××）××回字第××号
申请人（原告或被告）×××，……（写明当事人名称和住所地）。
本院在审理××与××（写明双方当事人在诉讼中的身份和姓名）×××纠纷一案中，申请人××于××××年××月××日，向本院申请××（写明被申请回避人员在诉讼中的身份）×××（写明被申请回避人员的姓名）回避。理由是：……（写明申请回避的理由）
本院院长（或本案审判长、本院审判委员会讨论）认为：……（写明准许或驳回回避申请的理由），依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条的规定，决定如下：
……（写明决定结果）
如不服本决定，可以在接到本决定向本院申请复议一次。
××××年××月××日
（院印）
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条、四十五条、四十六条和四十七条制订，供当事人申请回避时，人民法院准许或驳回回避申请时使用。
2、被申请回避人员可以是审判人员、书记员、翻译人员、鉴定人、勘验人等。其中审判人员包括参与本案审理的人民法院院长、副院长、审判委员会委员、庭长、副庭长、审判员、助理审判员和人民陪审员。
3、院长担任审判长时的回避，由审判委员会决定；审判人员的回避，由院长决定；其他人员的回避，由审判长决定。