返回 医疗事故赔偿协议书 主编


                 医疗事故赔偿协议书


甲方:_______________(医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
    一、患者基本情况:
    姓名:_____年龄:_____ 性别:_____籍贯:_____住 址:_____
    身份证号:_______________ 住院号:_______________

疾病诊断:______________________________

治疗结果:______________________________。

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
    三、 医疗事故原因
    四、 赔偿数额
    1、医疗费:__________元;
    2、误工费:__________ 元;
    3、住院伙食补助费:________元;
    4、陪护费:_________元;
    5、残疾生活补助费:_____元;
    6、残疾用具费:__________元;
    7、丧葬费:__________元;
    8、被抚养人生活费:__________ 元;
    9、交通费:__________ 元;

10、住宿费:__________ 元;
    11、精神损害抚慰金:__________ 元;
    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________ 元(不超过2人)

合计:__________

五、 赔偿款给付时间:
    六、 违约责任
    七、 其他
    1、 出院处理:__________________________________________________
    2、 如为死亡患者,尸体处理_____________________________________________
    3、 其他_____________________________________________

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:__________          乙方:__________
    代理人:__________         代理人:__________
    日期:__________          日期:__________



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