医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）
    乙方：_________________ （患方）
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
    一、患者基本情况：
    姓名：_____年龄：_____ 性别：_____籍贯：_____住 址：_____
    身份证号：_______________ 住院号：_______________

疾病诊断：______________________________

治疗结果：______________________________。

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
    三、 医疗事故原因
    四、 赔偿数额
    1、医疗费：__________元；
    2、误工费：__________ 元；
    3、住院伙食补助费：________元；
    4、陪护费：_________元；
    5、残疾生活补助费：_____元；
    6、残疾用具费：__________元；
    7、丧葬费：__________元；
    8、被抚养人生活费：__________ 元；
    9、交通费：__________ 元；

10、住宿费：__________ 元；
    11、精神损害抚慰金：__________ 元；
    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________ 元（不超过2人）

合计：__________元

五、 赔偿款给付时间：
    六、 违约责任
    七、 其他
    1、 出院处理：__________________________________________________
    2、 如为死亡患者，尸体处理_____________________________________________
    3、 其他_____________________________________________

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：__________ 　　　　　　　　　乙方：__________
    代理人：__________ 　　　　　　　　代理人：__________
    日期：__________ 　　　　　　　　　日期：__________